کاربرد تکنیک تحلیل ریشه ای خطر (RCA) در مصدومین دریایی
کد مقاله : 1137-ICNH
نویسندگان:
بهزاد ایمنی، آرزو کرمپوریان *1، غزل ایمنی2
1گروه پرستاری داخلی و جراحی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی همدان
2دانشکده داروسازی، دانشگاه علوم پزشکی همدان
چکیده مقاله:
زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم ترین چالش های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه ای خطر، یکی از مدل های مدیریت خطر می باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می رود.
روش بررسی: در مطالعاتی که به روش تحلیل ریشه ای خطر استفاده میشود باید به‌طور دقیق مراحل آن مورد بررسی قرار گیرد. مطالعه باید در طی هفت مرحله شامل 1. تعیین واقعه ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد 2. سازماندهی تیمی برای اجرای آن 3. جمع‌آوری داده های لازم 4. شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه 5. ارائه راهکار 6. اجرای راه حل ها 7. ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق انجام پذیرد
یافته ها: مطالعات کتابخانه ای و مرور متون و با استفاده از پایگاههای داده های اطلاعاتی نشان میدهد تیم تحلیل ریشه ای خطر باید دوره های اصول تحلیل گری شامل محدوده استاندارد RCA و مواردی که تحلیل ریشه ای نیستند و همچنین استفاده بجا از نکات تحلیلی را دقیقا بیاموزد و از طرفی بحث تسهیل گری در RCA و وظایف آن را به‌خوبی فرا بگیرد.
نتیجه گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا می توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمانی و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی مصدومین دریایی برداشت. از طرفی مدیران و سیاست گذاران سلامت در نیروهای نظامی باید در جهت کاهش نقاط ضعف تحلیل علل ریشه ای از طریق تشریح ضرورت این فرآیند، تحلیل علل ریشه ای بلافاصله پس از هر رخداد، ارزیابی اثربخشی تحلیل علل ریشه ای، ارایه بازخورد کافی از سوی مقامات بالادست درمانی، فرهنگ سازی تحلیل علل ریشه‌ای، تامین امکانات لازم برای انجام این تحلیل ها و ارایه دستورالعمل های شفاف اقدام نمایند.
کلیدواژه ها:
تکنیک تحلیل ریشه ای خطر (RCA) ، مصدومین دریایی، ایمنی مصدومین
وضعیت : چکیده برای ارائه به صورت پوستر پذیرفته شده است
ششمین همایش ملی و چهارمین همایش بین المللی طب پیشگیری، بهداشت، امداد و درمان بر روی شناورهای سطحی و زیرسطحی